摘要：随着我国医药卫生事业的不断发展和信息化时代的到来，医院事业进入了高速发展阶段。病案管理工作作为医院工作的基础性工作越来越发挥出它重要的信息利用价值和化解矛盾功能。它一方面便于医院工作的正常进行，另一方面有利于更好服务患者，同时也对处理好医患关系发挥重要作用。本文结合酒泉市人民医院病历档案管理的实践，从病历的概念、病案管理的现状、存在问题进行了深入研究，提出了提高病案管理科学化水平的方法和措施，希望通过本文的研究，努力开创医院病案管理工作的新局面，切实促进医院事业发展。
关键词：病历档案管理科学化路径
病历档案是记录患者从入院到出院的一系列病情、诊断、治疗、护理措施等的文件，是医院对患者治疗的具体凭证，是临床医师了解认识、治愈疾病的参考资料，是医院医疗信息统计资料的源泉，也是医院后续管理工作的源头。病历档案具有专业性、真实性、客观完整性和原始性，有效的反映患者病情状况、诊疗方法、诊疗效果等。病历档案不仅可以作为临床教学、科研的重要医学参考资料，同时也是患者终生性疾病资料档案的组成部分，此外还可以成为医疗纠纷解决的关键法律参考依据。因此，医院病历档案具有重要的作用，必须切实加强管理，发挥其应有价值。
一、当前基层病历档案管理现状
甘肃省酒泉市人民医院是一所集医疗、急救、预防、保健、康复、教学、科研及社区服务为一体的综合性三级甲等医院，下设有1个市级紧急救援中心、3个分院、1个社区卫生服务中心，建筑面积13万平方米，开放床位1415张，在职职工1695人，其中专业技术人员1406人，高级专业技术人员192人，中级职称364人。医院设临床科室48个，年门诊量52万余人次，出院4.5万余人次。
医院病案室作为医院基础服务部门，主要承担医院病历档案的回收、整理、装订、编码、保管、调阅、复印等工作，目前有病案库房3个，病案工作间5个，病案架90组，有病历50余万份。随着新型合作医疗的开展，基本医疗保险覆盖面的扩大，以及医院招收两段式教学的学生和实习见习学生的逐年增加，目前，病案室工作人员，除管理医院近50万份病历档案的同时，每月还要接收整理超过4000余份的病历档案，每月还提供利用病历500余件，复印上万页。随着信息技术的发展，我院从2012年逐步开展了计算机管理系统软件和数字化条形码管理，尝试开展了电子病历数据库管理和纸质病历数字化扫描处理工作。目前，由于人员不足，经费短缺，观念落后，在病案管理中还主要以手工操作为主，尤其是在需要大量调阅病历档案时，对病历原件去向进行手工查阅时，耗时耗力，不能及时满足利用者的需求。
二、基层病历档案管理存在的问题
1、领导重视不够。近年来，随着医院体制的改革，国家对医疗设备、医疗人员的引进培养以及管理经费的投入都有大幅的提升。但在病案管理上一些领导认识不到位，认为病历是医疗后置情况，封存资料，不影响治病救人，也不影响医院收入。因此，在病案管理人员、设施配备上不如在其他临床科室那样重视，造成了病历档案管理人员老化、设备陈旧、服务迟缓、管理落后等问题。
2、管理制度不健全。病历档案的管理是一项科学化、精细化程度很高的工作，不论是在病历档案接收、整理、编目、上架，还是在查阅利用、复印、安全管理等方面都有明确的管理制度。目前，由于制度不健全，管理不到位，往往是病历归档数少于病人出院数，一些医生在诊断结束后，不能做到病历及时归档，导致病历无法归档；一些实习生、见习生在实习期间借阅病历后，忘记及时归还，造成病历的遗失；在归档、整理、上架、编码中，没有按照规范格式进行整理，造成病案内容缺失、填写错误、管理混乱、无法查阅的情况。
3、病案管理人员素质不高。从我院情况来看，长期以来病案管理人员大多是从护理专业改行而来，或者是一些退居二线的职工，病案管理人员也是通过师傅带徒弟、口口相传的形式来培养，大多没有进行规范的岗前培训或专业教育，学历结构和工作责任相对偏低；一些管理人员由于年岁偏大，信息化知识缺乏，对病历编码、HIS 系统不能很好掌握，因此无法开展高效的病案管理工作，有些病案管理人员在病历整理、接收、录入、编码、上架上不细心、不规范，造成了病历档案存在这样那样的错误，致使无法全面查阅利用。
4、病案形成过程不规范。个别医务工作者对病历的重要性认识不足，意识不到其对病历档案利用、医疗纠纷处理、科学研究等工作的重要作用。因此，在病历书写时病案首页和病案内容字迹潦草，应付了事，书写内容不够完整和准确。如：诊断依据不明确，时间记录不完整，诊断术语不规范，查房记录不详细等等，有时也存在病历形成后，没有及时将病历向病案室移交，导致部分病历的遗失。这些不仅可能忽视患者病情的转变，耽误患者的最佳治疗时机，产生不良的副反应等，还可能为以后的医患纠纷埋下隐患，影响病历的法律效力。
三、提高基层病历档案管理科学化水平的路径
1、加强对病案管理工作的组织领导。目前来看，由于病案管理服务工作在医院管理、综合会诊中的作用日益突出，病历档案管理工作也得到了领导的认可和重视。但随着医疗事业的发展，各级领导应更加加强和重视病案管理工作，要从资金、人力、设备、待遇方面积极支持和扶持病案管理工作，将病案管理划归到医院管理目标之一，纳入考核范围。要尽量配置充足的资金、设备、人员，使病案管理工作满足信息化时代的需要，成为医疗工作的强大后盾；要切实关心病案管理人员，注重从生活上关照、工作上培养、政治上关心，使病案管理人员尽快成长进步，成为病案管理的行家。
2、重视对病案管理人员的素质提升。要加强对病案管理人员的配备，积极引进和招录具有一定病案管理专业知识和信息化知识以及较强责任心的专业人员从事病案管理工作，提高病案管理工作科学化水平。要切实加强对病案管理人员的教育培训，通过组织学历教育、外出培训、专题讲座、岗位练兵等多种形式，培养一批既懂医学专业又懂病案管理和计算机应用的复合型人才，不断提高病案管理人员的综合素质和学历、能力。
3、强化对病案管理的制度机制建设。要以《档案法》为依据，加强病案管理制度流程建设，对病历产生、整理、管理、编目、查阅、利用、鉴定、销毁等各个环节都制定具体的操作流程和管理制度，确保每个环节都能按制度进行。建立病历档案管理绩效评价机制，要定期通过对病历形成、查阅利用、效果反馈来综合分析和评价病案管理中的优点和不足，及时研究和改进病案管理工作的缺点和失误。定期开展病历档案的抽检工作，设立专门的质控人员监控终末病案质量，对抽检病案缺陷率高的进行返工，并补充完善。要加强病案管理人员奖惩，对工作负责、成绩突出的病案工作者给予表彰奖励，对工作责任心不强，服务态度不好，工作出现重大失误的工作人员进行批评教育和惩罚，切实提高病案管理的水平和效益。
4、切实提升病案管理工作信息化水平。近年来，随着计算机在基层医院管理中的普及应用，为数字化病案管理提供了广阔的平台。酒泉市人民医院自2009年3月起借助医院HIS系统平台，在本地区率先尝试启用了数字化病案管理系统，利用计算机技术、网络技术、数码设备等手段对病历进行了现代化、数字化的处理和管理利用。通过建立病历示踪、首页管理、病历扫描、医疗统计四大模块和病历回收、条码管理、病历借阅、病历扫描等十余个子系统，初步建立起了一套病案管理应用系统，大大节省了人力，提高了工作的效率。随着大数据时代的到来，病案管理工作如何适应时代的发展，需要从四个方面进行加强。一是要加强病案形成管理。对于每一位病人从入院到出院都进行全程病案跟踪管理，要通过医院局域网多种接口，将HIS中的患者信息、住院信息、手术信息等不同节点上生成的信息导入病历系统，然后集成病历新数据库。二是要加强对医生处方、病历的规范处理。要求每位医生在诊断、处方、手术过程中按照《病历书写基本规范》认真规范填写有关单据，各类要素要填写齐全，确保病历档案数据完整。医生在诊断结束后，要及时将手工单据移交病案室，电子单据要及时上传数据库。三是要加强病历档案整理工作。病案管理人员要在病案管理系统自动分类采集的基础上，按照《住院病案首页数据填写质量规范》和《住院病案数据质量管理与控制指标》，对手工项目或者需要补充的资料进行补充完善，制作条形ID号，使HIS系统与病历号、患者姓名建立有效关联，并将标签打印后准确粘贴到病历封面或病历袋上，确保病历整套手续的完整。对病历入库、借阅、复印、归还等实行扫码识别，有效克服病历流通管理中手工操作误差多，效率慢的弊端。四是加强病历利用工作。利用HIS系统，医生可以及时调阅相关病例，全面掌握患者病情，为开展诊治工作提供可靠的依据。在医院内部设立终端机，病人只要通过扫码或输入医保卡号、身份证号等有效信息，就直接可以从病历数据库中提取打印相关资料，及时办理医保手续。要积极探索病历档案在互联网时代的应用方法，做到异地就医的病人在看病时，医生可以在全网全面了解该病人在不同医院、不同时期的病历，给予患者客观的诊断。要做好医院病案数据与医保部门的数据对接，及时提取相关信息，做到异地就医，异地报销。
5、确保病历档案的安全管理。病历一方面是医院和医生的劳动成果的体现，同时也是患者的一种隐私。作为病案管理者要切实加强职业道德建设，严格遵守病历档案管理规范，不得随意将病历有关信息泄露给他人，以免非法使用，给患者造成不必要的损失。另外，要加强互联网病案管理利用工作，对利用者的权限进行严格审核，以免病历信息遭到泄露。
四、结语
病案管理工作的正常开展在医院工作中有着至关重要的地位，对促进医院病案管理的现代化、信息化、规范化，推动医院事业发展具有重要作用。本文中对医院病案管理中存在的问题进行了分析研究，总结出了提升病案科学化管理的措施：加强对病案管理工作的组织领导、重视对病案管理人员的素质提升、强化对病案管理的制度机制建设、突出对病案管理工作信息化水平、确保病历档案的安全管理。希望通过这几方面的措施，切实发挥好病历档案在服务医院发展、服务人民群众、服务和谐社会的作用。
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作者简介：
姓名：贾晓英，1975年出生，女，汉族，研究生学历
职称：档案系列助理馆员
单位：酒泉市人民医院
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